Word lid!

Uw steun is hard nodig Word lid!

Aanhef(Vereist)

Dhr.

Mevr.

X

Voorletters(Vereist)

Tussenvoegsel

Achternaam(Vereist)

Postcode(Vereist)

Huisnummer(Vereist)

Toevoeging

Straat

Stad

E-mailadres(Vereist)

Geboortedatum(Vereist)

Waarom vragen wij u om uw geboortedatum? MAX is volgens de mediawet verplicht om de leeftijd van de leden bij te houden. Bij een ledentelling door het Commissariaat voor de Media, moet MAX deze informatie kunnen overleggen. Om die reden verzoeken wij u, uw geboortedatum hieronder in te vullen.

Telefoonnummer(Vereist)

Hoe bent u erop gekomen om lid te worden?(Vereist)

Betaalwijze(Vereist)

Jaarlijks lidmaatschap €8,50

Indien u kiest om met iDEAL te betalen, wordt uw jaarlijkse contributie in het vervolg via automatische incasso ingehouden van hetzelfde bankrekeningnummer.

Bank(Vereist)

IBAN(Vereist)

Rekeninghouder(Vereist)

CAPTCHA

Door het invullen van dit formulier worden persoonsgegevens verzameld. Meer informatie over hoe wij met uw gegevens omgaan kunt u vinden in onze privacyverklaring.

De website wordt beschermd door reCAPTCHA en de Google privacybeleid servicevoorwaarden zijn van toepassing.

Hulp nodig bij uw aanmelding?

Onze medewerkers van de publieksservice staan klaar om u te woord te staan op werkdagen van 9.00 uur tot 16.00 uur.

Bel 035 – 677 61 88